શા માટે મેડિકેર એડવાન્ટેજ એચએમઓ સરકારને વધુ ખર્ચ કરે છે

મેડિકેર એડવાન્ટેજ, જે ખાનગી રીતે સંચાલિત, સંચાલિત-સંભાળ વીમા કંપનીઓ દ્વારા સરકારી આરોગ્યસંભાળના લાભોને ફનલ કરે છે, તે એટલી ઝડપથી વિકસ્યું છે કે મહિનાઓમાં તે વરિષ્ઠ લોકો માટે કવરેજનું પ્રબળ સ્વરૂપ હોવાની અપેક્ષા છે.

તે મોટાભાગે એટલા માટે છે કારણ કે યોજનાઓ, તેમાંના મોટા ભાગના એચએમઓ, ઓછા ખિસ્સા ખર્ચની ઓફર કરે છે, ઉપરાંત મૂળ મેડિકેર દ્વારા આવરી લેવામાં આવતા વધારાના લાભો, જેમ કે ડેન્ટલ અને વિઝન કેર અને પ્રિસ્ક્રિપ્શન દવાઓ. કેટલીક એડવાન્ટેજ યોજનાઓ જિમ સદસ્યતા પણ આપે છે.

મેડિકેર એડવાન્ટેજ એ સરકારના આરોગ્યસંભાળ ખર્ચને અંકુશમાં રાખ્યું નથી તે એક બાબત છે, જો કે 1990 ના દાયકાના મધ્યમાં મેડિકેર પાર્ટ સી તરીકે મંજૂર કરવામાં આવ્યું ત્યારે વોશિંગ્ટનમાં તે એક મોટું વેચાણ બિંદુ હતું.

આજે મેડિકેર મૂળ મેડિકેર પાર્ટ્સ A અને B માં તુલનાત્મક નોંધણી કરનાર કરતાં એડવાન્ટેજ સભ્ય માટે નોંધપાત્ર રીતે વધુ ખર્ચ કરે છે.

પરિણામે, સરકારી ખર્ચમાં ઘટાડો કરતી વખતે વરિષ્ઠો માટે વધુ સારી સંભાળ અને વધુ પસંદગીઓ પહોંચાડવાની ઈચ્છામાંથી જન્મેલો કાર્યક્રમ ખાનગી આરોગ્ય વીમા કંપનીઓ માટે ભારે આવક પેદા કરી રહ્યો છે અને દાયકાના અંત સુધીમાં મેડિકેરને નાદારી તરફ લઈ જઈ રહ્યો છે.

વોશિંગ્ટનમાં સેન્ટર ફોર મેડિકેર એડવોકેસીના એસોસિયેટ ડિરેક્ટર ડેવિડ લિપ્સચટ્ઝે જણાવ્યું હતું કે, “સ્થિતિસ્થિતિ મેડિકેર ધિરાણ પર અસમર્થ દબાણ લાવવાનું ચાલુ રાખશે.”

તેમણે કહ્યું કે બિડેન વહીવટીતંત્રે અતિશય મેડિકેર એડવાન્ટેજ પેમેન્ટ્સ અને આક્રમક માર્કેટિંગ સ્કીમ્સને લગતા મુદ્દાઓને સંબોધવા માટે અન્ય કરતા વધુ કર્યું છે, પરંતુ મોટાભાગના વિશ્લેષકો કહે છે કે તેમની અસર ઓછી થવાની સંભાવના છે.

મેડિકેરના બજેટની સમસ્યાઓ વર્ષોથી નિર્માણ કરી રહી છે, અને રાષ્ટ્રની દેવાની ટોચમર્યાદા પરની વર્તમાન લડાઈ હકદારી કાર્યક્રમો માટે આસમાને પહોંચતા ખર્ચને નિયંત્રિત કરવા પર નવેસરથી ધ્યાન કેન્દ્રિત કરી શકે છે. તમામ સ્વરૂપોમાં મેડિકેર માટે ફેડરલ ખર્ચ આ વર્ષે $1 ટ્રિલિયન સુધી પહોંચે તેવી શક્યતા છે, કહેવાતા સલામતી જાળમાં વોશિંગ્ટનના સૌથી ખર્ચાળ તત્વ તરીકે સામાજિક સુરક્ષા પછી બીજા ક્રમે છે.

પરંતુ મેડિકેર અને સોશિયલ સિક્યોરિટી રાજકીય રીતે એટલી વિસ્ફોટક છે કે વોશિંગ્ટનમાં લગભગ કોઈ પણ આ મુદ્દાઓ વિશે જાહેરમાં વાત કરવા તૈયાર નથી, ખર્ચમાં કાપની દરખાસ્ત કરવા દો જે લાખો વૃદ્ધ મતદારોના ગુસ્સાને આકર્ષિત કરશે. બિડેને ડેટ-સીલિંગ વાટાઘાટોના ભાગ રૂપે સરકારી ખર્ચમાં ઘટાડો કરવા માંગતા રિપબ્લિકનને બંને કાર્યક્રમોને મર્યાદિત રાખવાનું વચન આપ્યું છે.

સ્વાસ્થ્ય ખર્ચના દબાણો પણ છે જેના વિશે કોઈ પણ પક્ષ વધુ કરી શકતું નથી. યુ.એસ.ની વસ્તી વય સાથે વરિષ્ઠોની સંખ્યા વધી રહી છે. તેઓ લાંબુ જીવે છે અને વધુ સારી અને વધુ ઉત્પાદક જીવન જીવવામાં મદદ કરવા માટે વધુ ખર્ચાળ તબીબી સંભાળની શોધમાં છે.

તે પડકારજનક પૃષ્ઠભૂમિની સામે, મેડિકેર એડવાન્ટેજ તરફ પાળી દૂરગામી પરિણામો સાથે ગહન પરિવર્તન રજૂ કરે છે. તે પહેલેથી જ તમામ 65 મિલિયન લોકોમાંથી લગભગ અડધા સભ્યો તરીકે ગણાય છે જેઓ 65 અને તેથી વધુ ઉંમરના છે અને મેડિકેર માટે પાત્ર છે. 3.3 મિલિયનથી વધુ કેલિફોર્નિયાના લોકો પાસે મેડિકેર એડવાન્ટેજ છે.

સાન ફ્રાન્સિસ્કો બિનનફાકારક હેલ્થકેર રિસર્ચ ઓર્ગેનાઈઝેશન, KFF ખાતે મેડિકેર પોલિસી નિષ્ણાત, ટ્રિસિયા ન્યુમને જણાવ્યું હતું કે, “આજે મેડિકેર રાષ્ટ્રીય જાહેર આરોગ્ય કાર્યક્રમ કરતાં ખાનગી યોજનાઓના બજાર જેવું લાગે છે.” તેણીએ કહ્યું કે તે સ્પષ્ટ નથી કે મેડિકેર એડવાન્ટેજ વધુ સારા લાંબા ગાળાના આરોગ્ય પરિણામો આપે છે કે કેમ.

જ્યારે તે બે દાયકા કરતાં વધુ પહેલાં રજૂ કરવામાં આવ્યું હતું, ત્યારે મેડિકેર એડવાન્ટેજને નાણાં બચાવવા માટેની યોજના તરીકે ઘડવામાં આવી હતી. પરંપરાગત મેડિકેર ડોકટરો અને હોસ્પિટલોને તેઓ જે દરેક સેવા આપે છે તેના માટે ફી ચૂકવે છે, પરંતુ મેડિકેર એડવાન્ટેજ સાથે, ખાનગી આરોગ્ય યોજનાઓ – જે મોટાભાગની આરોગ્ય જાળવણી સંસ્થાઓ તરીકે કાર્યરત છે – દર મહિને દર્દી દીઠ એક સેટ રકમ ચૂકવવામાં આવે છે, પછી ભલેને કેટલા, અથવા કેટલા ઓછા, તબીબી સેવાઓનો ઉપયોગ કરવામાં આવે છે.

અન્ય વ્યવસ્થાપિત સંભાળ યોજનાઓની જેમ, સહભાગીઓ સામાન્ય રીતે પ્રદાતાઓના નેટવર્કમાંથી પ્રાથમિક ચિકિત્સકોને પસંદ કરે છે અને નિષ્ણાતોની મુલાકાત લેવા માટે રેફરલ્સ મેળવે છે.

તે નિશ્ચિત રકમ ડૉક્ટર અથવા અન્ય પ્રદાતા દર્દી માટે કરે છે તે બધું આવરી લે છે. તેને કેપિટેશન કહેવામાં આવે છે, અને તેનો વિચાર તબીબી પ્રદાતાઓને વધુ કાર્યક્ષમ બનવા માટે પ્રોત્સાહિત કરવાનો હતો.

શરૂઆતમાં, મેડિકેર એડવાન્ટેજ માટે કેપિટેશન દરો મૂળ મેડિકેરમાં નોંધણી કરનારની સરેરાશ કિંમતના 95% પર સેટ કરવામાં આવ્યા હતા.

પરંતુ પાછળથી, અધિકારીઓએ કહેવાતી જોખમ-વ્યવસ્થાપન પ્રક્રિયા ઉમેરી. માત્ર સ્વસ્થ લોકોની પાછળ જવા માટે વીમા કંપનીઓને પ્રોત્સાહિત કરવા માંગતા ન હોવાથી, મેડિકરે એક જટિલ ચુકવણી ફોર્મ્યુલા બનાવ્યું જે સ્થાનિક વસ્તી વિષયક, આરોગ્ય યોજના ગુણવત્તા રેટિંગ્સ અને નોંધણી કરનારાઓની તબીબી સ્થિતિને ધ્યાનમાં લે છે. સામાન્ય રીતે, સભ્ય જેટલો બીમાર, તેટલું મોટું કેપિટેશન.

તે લગભગ ખૂબ સારી રીતે કામ કર્યું. એડવાન્ટેજ પ્લાન્સે ઘણાં બીમાર લોકોની નોંધણી કરી છે, જેમાં ઘણા ઓછી આવક ધરાવતા લાભાર્થીઓનો સમાવેશ થાય છે.

અને તેઓએ સભ્યની દરેક તબીબી સ્થિતિને લખવાનું શરૂ કર્યું, ઘણી વખત ખૂબ આક્રમક રીતે અને ક્યારેક અયોગ્ય રીતે “અપકોડિંગ” કેપિટેશનની રકમ વધારવા માટે.

વર્ષોથી કેટલીક સૌથી મોટી મેડિકેર એડવાન્ટેજ યોજનાઓ પર આરોપ મુકવામાં આવ્યો છે કે તેઓ ઇરાદાપૂર્વક દર્દીઓને ખરેખર છે તેના કરતાં વધુ બીમાર દેખાય છે, ઉદાહરણ તરીકે અઠવાડિયામાં ન જોયા હોય તેવા દર્દીઓનું નિદાન રેકોર્ડ કરવું અથવા કર્સરી મૂલ્યાંકન અને અપૂર્ણ પરીક્ષણો પછી તબીબી પરિસ્થિતિઓ ઉમેરવા.

વધુ શું છે, આરોગ્ય યોજનાઓ એ પણ શોધી કાઢે છે કે બોનસ ચૂકવણી માટે ઉચ્ચ ગુણવત્તાની રેટિંગ મેળવવા માટે તેમને શું કરવાની જરૂર છે. ગયા વર્ષે 90% ને ચાર કે પાંચ સ્ટાર મળ્યા.

એકંદર પરિણામ: આજે મેડિકેર એડવાન્ટેજ સભ્ય માટે 6% વધુ ખર્ચ કરી રહી છે જો તે વ્યક્તિ મૂળ મેડિકેરમાં હોત તો, મેડપેકના જણાવ્યા અનુસાર, મેડિકેર ધિરાણ અંગે ધારાસભ્યોને સલાહ આપતી બિનપક્ષી કાયદાકીય એજન્સી. કેટલાક વિશ્લેષકોનો અંદાજ છે કે તફાવત પણ વધારે છે.

MedPac, કોંગ્રેસને માર્ચના અહેવાલમાં, તેને ખામીયુક્ત ચુકવણી પ્રણાલી પર દોષી ઠેરવ્યું, કહ્યું કે નીતિઓ “ગુણવત્તા સુધારવા અને આરોગ્યસંભાળ ખર્ચ ઘટાડવા માટે સ્પર્ધા કરતી યોજનાઓના ધ્યેયને નબળી પાડે છે.”

બિડેન હેઠળ, મેડિકેર અને મેડિકેડ સેવાઓ માટેના કેન્દ્રોએ આ વર્ષે વધુ ચૂકવણીની પુનઃપ્રાપ્તિ માટે એડવાન્ટેજ યોજનાઓનું ઑડિટ કરવાનું શરૂ કરવાની યોજનાઓની જાહેરાત કરી હતી, પરંતુ નિષ્ણાતોને શંકા છે કે તેઓ ઘણી વસૂલાત કરશે.

આરોગ્ય વીમા કંપનીઓ ખાસ ચિંતિત નથી. યુનાઈટેડહેલ્થ ગ્રૂપના ચીફ એક્ઝિક્યુટિવ એન્ડ્રુ વિટ્ટીએ, 7.5 મિલિયન નોંધણીઓ સાથે મેડિકેર એડવાન્ટેજ હેલ્થ પ્લાનના નંબર 1 પ્રદાતા, એપ્રિલમાં જણાવ્યું હતું કે તેઓ અપેક્ષા રાખે છે કે તે વ્યવસાય “આવનારા વર્ષો સુધી મજબૂત વૃદ્ધિ પામશે.” Humana, બીજા ક્રમની સૌથી મોટી એડવાન્ટેજ વીમા કંપનીએ તાજેતરમાં જાહેરાત કરી હતી કે તે મેડિકેર પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરવા માટે કોમર્શિયલ એમ્પ્લોયર ગ્રૂપ માર્કેટમાંથી પાછી ખેંચી રહી છે.

વોલ સ્ટ્રીટના વિશ્લેષકો કે જેઓ નફા માટે હેલ્થકેર ફાઇનાન્સને અનુસરે છે તેઓ કહે છે કે મેડિકેર એડવાન્ટેજ પેમેન્ટના પ્રત્યેક ડોલર માટે, વીમા કંપનીઓ સરેરાશ તબીબી ખર્ચ માટે લગભગ 85 સેન્ટ્સ અને પગાર જેવા ઓપરેશનલ ઓવરહેડ માટે વધારાના 10 સેન્ટ્સ ખર્ચે છે, ચોખ્ખા નફા માટે લગભગ 5 સેન્ટ્સ છોડીને. જો કે તે કોમર્શિયલ હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સ માર્કેટ કરતાં થોડું ઓછું છે, જે મેડિકેર એડવાન્ટેજને વીમા કંપનીઓ માટે આટલું ઇચ્છનીય બનાવે છે તે એ છે કે તે નોંધણી કરનાર દીઠ ઘણા વધુ ડોલર લાવે છે, જે તેમની ઉંમર અને વધુ તબીબી ઉપયોગને પ્રતિબિંબિત કરે છે.

KFF ના વિશ્લેષણ મુજબ, મેડિકેર એડવાન્ટેજ પ્રીમિયમની રકમ, અથવા મેડિકેર તરફથી ચૂકવણી, તબીબી દાવાઓ માટે એકાઉન્ટિંગ કર્યા પછી, 2021 માં નોંધણી કરનાર દીઠ $1,730 હતી – જૂથ એમ્પ્લોયર અથવા વ્યક્તિગત યોજનામાં કોઈ વ્યક્તિ માટે કુલ માર્જિન કરતાં બમણા કરતાં વધુ.

તદુપરાંત, હજુ લાખો વધુ બેબી બૂમર્સ મેડિકેરમાં વૃદ્ધ થઈ રહ્યા છે, તે વસ્તી 65 હેઠળના વ્યાપારી બજારના ગુણાંકમાં વધી રહી છે. સારી હેલ્થકેરને પ્રોત્સાહન આપતી ખાનગી સંસ્થા કોમનવેલ્થ ફંડના મેડિકેર નિષ્ણાત ગ્રેચેન જેકોબસને જણાવ્યું હતું કે, 180 થી વધુ વીમા કંપનીઓ અને સંસ્થાઓ એડવાન્ટેજ પ્લાન ઓફર કરી રહી છે તેમાં આશ્ચર્યની વાત નથી.

મેડિકેર નિષ્ણાતો અને આરોગ્ય અર્થશાસ્ત્રીઓ મેડિકેર એડવાન્ટેજથી સાવચેત રહેવાનું વલણ ધરાવે છે, કારણ કે ઘણા વરિષ્ઠોએ તમામ મર્યાદાઓ અને ચેતવણીઓ જાણ્યા વિના આ યોજનાઓમાં ઝંપલાવ્યું છે. ટેલિવિઝન જાહેરાતોના તોપમારો સાથે નોંધણીમાં વધારો થયો છે, કેટલીક મૂંઝવણભરી અને ભ્રામક, જેને મેડિકેર અધિકારીઓ હવે અનુસરવાનું શરૂ કરી રહ્યા છે.

ઉપભોક્તા હિમાયતીઓ એ પણ ચેતવણી આપે છે કે 1980 અને 90 ના દાયકામાં HMOs તેમના પરાકાષ્ઠાના દિવસોમાં દર્દીઓ માટે નિષ્ણાતો સુધી પહોંચવું મુશ્કેલ બનાવીને અને તબીબી રીતે જરૂરી સંભાળને નકારીને ખર્ચમાં ઘટાડો કરે છે.

ગયા વર્ષે, સરકારી તપાસકર્તાઓએ જણાવ્યું હતું કે તેમના અભ્યાસમાં જાણવા મળ્યું છે કે મેડિકેર એડવાન્ટેજ હેલ્થ પ્લાન્સ દ્વારા 13% ઇનકારને મૂળ મેડિકેર હેઠળ મંજૂરી આપવામાં આવી હશે. તાજેતરના મહિનાઓમાં, યુનાઈટેડહેલ્થકેર અને સિગ્ના, બે સૌથી મોટી મેડિકેર એડવાન્ટેજ હેલ્થ પ્લાન્સે જાહેરાત કરી હતી કે તેઓ અમુક પ્રક્રિયાઓ માટે તેમની અગાઉની અધિકૃતતાઓ ઘટાડશે.

હજુ પણ મેડિકેર એડવાન્ટેજ સાથે કોઈ વ્યાપક ઉપભોક્તા પ્રતિક્રિયા જોવા મળી નથી કારણ કે અગાઉના દાયકાઓમાં HMOsએ જોયું હતું. અને સર્વેક્ષણોએ દર્શાવ્યું છે કે એડવાન્ટેજ યોજનાઓ એકંદરે ઉચ્ચ સ્તરના સભ્યોના સંતોષનો આનંદ માણે છે, જે મૂળ મેડિકેર સાથે તુલનાત્મક છે.

એક મોટું કારણ દ્રષ્ટિ અને દાંતની સંભાળ માટે વધારાનું કવરેજ છે, જે બંને ખૂબ ખર્ચાળ બની ગયા છે અને તે બંનેમાં તબીબી સમસ્યાઓનો સમાવેશ થાય છે જે વરિષ્ઠ લોકોમાં પણ વધારે છે.

ઉપરાંત, વધુને વધુ ડોકટરોએ વ્યક્તિગત ખાનગી પ્રેક્ટિસ છોડી દીધી છે અને મોટા તબીબી જૂથોમાં જોડાયા છે જેમાં હોસ્પિટલો અને અન્ય સુવિધાઓનો સમાવેશ થાય છે. તેથી મૂળ મેડિકેર લાભાર્થીઓ પાસે વધુ પસંદગી હોવા છતાં – સિદ્ધાંતમાં તેઓ કોઈપણ ડૉક્ટર અથવા હોસ્પિટલમાં જઈ શકે છે — કેટલાક ક્ષેત્રોમાં લાભ યોજનાઓ સભ્યોને તેમના નેટવર્કમાં સૌથી વધુ રેટિંગ પ્રદાતાઓની ઍક્સેસ આપે છે.

જ્યોર્જ હેલ્વર્સન, નિવૃત્ત અને કૈસર પરમેનેન્ટના ભૂતપૂર્વ CEO, જણાવ્યું હતું કે તેમણે તાજેતરમાં પ્રખ્યાત મેયો ક્લિનિકમાં તેમની ખોપરી પર સર્જીકલ પ્રક્રિયા કરી હતી, ક્રેનિયોટોમી. કારણ કે તે મિનેસોટા બ્લુ ક્રોસ મેડિકેર એડવાન્ટેજ પ્લાનના સભ્ય હતા, તેમણે કહ્યું કે, તે બધું આવરી લેવામાં આવ્યું હતું. પરંપરાગત મેડિકેર લાભાર્થીઓ 20% શુલ્ક માટે જવાબદાર છે, જો કે જેઓ તે પરવડી શકે છે તેઓ આ તફાવતને આવરી લેવા માટે પૂરક વીમો (મેડિગૅપ) ખરીદે છે.

હેલ્વરસને જણાવ્યું હતું કે મેડિકેર એડવાન્ટેજની લોકપ્રિયતા મોટાભાગે સારા પરિણામો માટે નીચે આવે છે. તેમણે કહ્યું, ઉદાહરણ તરીકે, મેડિકેર એડવાન્ટેજ એ પગના અલ્સરને અટકાવીને ખર્ચાળ અંગવિચ્છેદનની સંખ્યામાં તીવ્ર ઘટાડો કર્યો છે. વધુ સામાન્ય રીતે, અભ્યાસોએ દર્શાવ્યું છે કે મેડિકેર એડવાન્ટેજમાં લોકો મૂળ મેડિકેર કરતા લોકો નિવારક આરોગ્યસંભાળ સેવાઓનો ઉપયોગ કરે છે.

તેમ છતાં, વિષય પર 60 થી વધુ અભ્યાસોની સમીક્ષા કર્યા પછી, KFF વિશ્લેષકોએ જણાવ્યું હતું કે તેઓને મેડિકેર એડવાન્ટેજ અને પરંપરાગત મેડિકેર વચ્ચે “થોડા મોટા તફાવતો” મળ્યાં છે.

એવા કેટલાક પુરાવા છે કે મેડિકેર એડવાન્ટેજ સાથે હોસ્પિટલમાં રીડમિશન ઓછું હોઈ શકે છે, પરંતુ સંશોધન એ પણ બતાવે છે કે પરંપરાગત મેડિકેરમાં લોકો કેન્સરની સારવાર જેવી સેવાઓ અને ઉચ્ચ-ગુણવત્તાવાળી કુશળ નર્સિંગ સુવિધાઓ માટે ટોચની રેટિંગ ધરાવતી હોસ્પિટલોમાં વધુ સારી રીતે પ્રવેશ ધરાવે છે.

અનુલક્ષીને, વ્યવહારીક રીતે દરેક જણ મેડિકેર એડવાન્ટેજ નોંધણી વધતી જુએ છે.

કેલિફોર્નિયા હેલ્થ એડવોકેટ્સના લાંબા સમયથી મેડિકેર નિષ્ણાત, બિનનફાકારક પરામર્શ અને હિમાયત જૂથ બોની બર્ન્સે જણાવ્યું હતું કે, “તેને કોઈ રોકતું નથી.”

“ત્યાં એક ક્રાંતિ ચાલી રહી છે,” તેણીએ કહ્યું. “અને મને નથી લાગતું કે આ બધું ક્યાં સમાપ્ત થશે તે સ્પષ્ટ નથી.”